Заведующему _________________________________
(наименование образовательной организации)

___________________________________________
(Ф.И.О. заведующего)

от ________________________________________
(Ф.И.О. (при наличии)родителя (законного представителя))

проживающего ______________________________
___________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
___________________________________________
___________________________________________
(паспортные данные)

___________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _________________________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу ______________________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон __________________________________________________________________,
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации
____________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или прекращение
выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и
уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. __________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г.

_______________________
(подпись заявителя)

Я, _____________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (при наличии) родителя (законного представителя))

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью
предоставления компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской
Федерации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и
уничтожение в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6)
данные паспорта (серия, номер и дата выдачи, кем выдан) иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства (места пребывания);
8) информация о выплаченных суммах компенсаций;
9) реквизиты банковского счета.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания данного
заявления на срок: бессочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27
июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего
заявления.
"__" _________ 20__ г.

____________________
(подпись)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)